Terapia Dialéctico Conductual

Portada Créditos Dedicatoria Agradecimientos Prólogo Introducción DBT es un tratamiento basado en la evidencia ¿Para qué sirven los datos? 1. Persuadir a los consultantes y a sus familiares sobre la eficacia del tratamiento y dar esperanzas 2. Ofrecer este tratamiento a los servicios de salud públicos y privados o convencer a los involucrados en políticas sanitarias de sus ventajas Teoría Biosocial Desregulación Emocional Función de las Conductas Problemas Vulnerabilidad Emocional Ambiente Invalidante Interacción vs. Transacción La vulnerabilidad genera invalidación Tres características del Ambiente Invalidante 1. Rechaza la comunicación de experiencias privadas 2. Refuerza intermitentemente la escalada de la expresión emocional 3. Sobre simplificar la Resolución de Problemas Tipos de familia Abuso sexual y Ambiente Invalidante Reorganización de los criterios del DSM4 DBT y Desregulación Emocional Supuestos en DBT En relación a los consultantes con Desregulación Emocional En relación a la terapia Estructura del tratamiento Estructura y flexibilidad Modos y funciones Niveles de desorden Etapas del tratamiento Pretratamiento. Acordar las metas, las Conductas Problemas y obtener compromiso. Etapa 1: Del descontrol conductual al control y la estabilidad conductual. Etapa 2: De la calma desesperada a la experiencia emocional no angustiante. Etapa 3: De los problemas de la vida a la felicidad e infelicidad ordinaria Etapa 4: De la incompletud a la libertad Pretratamiento 1) Clarificar las metas 2) Establecer las Conductas Problemas 3) Socializar el modelo 4) Obtener un compromiso Estrategias de compromiso a. Pros y contras b. Abogado del diablo c. Pie en la puerta, puerta en la cara. d. Conectar los compromisos actuales con los compromisos previos. e. Resaltar la libertad de acción y la ausencia de alternativas. f. Utilizar los principios del moldeamiento g. Generar esperanza: dar aliento. Obstáculos para el compromiso con el tratamiento 5) Tareas Validación ¿Qué es validar? ¿Qué Validar? 1) La Conducta 2) La emoción 3) La experiencia ¿Cómo validar? Niveles de Validación V1: Escuchar y observar V2: Reflejar V3: Expresar lo no verbalizado V4: Historia de aprendizaje, antecedentes no justificados por los eventos o por la biología. V5: Circunstancias actuales V6: Ser radicalmente genuino ¿Por qué validar? Validación y Resolución de Problemas Validar lo válido - Invalidar lo inválido - No validar lo inválido - No invalidar lo válido. Análisis en Cadena ¿Qué es el Análisis Funcional? ¿Cuál es la diferencia entre el Análisis Funcional y el Análisis en Cadena? ¿Sobre qué se realiza un Análisis en Cadena? ¿Cómo se realiza un Análisis en Cadena? 1. Topografía de la Conducta Problema 2. Factores de vulnerabilidad: saciedad, privación y otras operaciones de establecimiento. 3. Antecedentes 4. Evento Desencadenante A. Estímulo Condicionado y Condicionamiento Clásico B. Condicionamiento operante y estímulo discriminativo 5. Conductas alternativas 6. Consecuencias a corto plazo A. Refuerzo positivo B. Refuerzo negativo C. Castigo, extinción, explosión conductual y refuerzo intermitente. 7. Consecuencia a mediano plazo Dificultades a la hora de realizar el Análisis en Cadena ¿Cómo seguir? Análisis de Solución ¿Qué controla la aparición de una Conducta Problema? ¿Qué podría haber hecho diferente? Estrategias de Insight & Estrategias Orientación Elementos del AC y AS 1. Topografía de la conducta 2. Vulnerabilidades 3. Antecedentes 4. Evento desencadenante 5. Conductas alternativas 6. Consecuencias a corto plazo 7. Consecuencias a mediano plazo Ensayo encubierto, anticipación de problemas y compromiso Análisis de los Enlaces Perdidos 1. ¿Sabías cuál era exactamente la conducta deseada, lo que tenías que hacer? 2. ¿Estabas dispuesto/a a realizar la conducta deseada? 4. ¿Qué se interpuso para que lo hagas en ese mismo momento? Exposición y control de estímulos Condicionamiento clásico: historia del miedo. Tipos de Exposición DBT y Exposición a) Exposición a las claves b) Acceso a información correctiva c) Prevención de respuesta d) Aumento de la sensación de control Exposición y Acción Opuesta Dos tipos de Exposición Informal en DBT Modelo para describir emociones 1) Exposición para tratar emociones primarias injustificadas 2) Exposición para tratar emociones secundarias injustificadas o conductas de escape o supresión, generadas por una emoción primaria justificada. Estrategias asociadas Control de estímulos Modificación Cognitiva Procesamiento de la información Emoción y Cognición Modificación cognitiva y Clarificación de contingencias A) Restructuración Cognitiva 1) Pensamiento dialéctico y orientación hacia los problemas 2) Evidencia empírica y consistencia lógica 3) Consistencia con las creencias de la Mente sabia 4) Efectividad 5) Localización de la atención B) Clarificación de contingencias 1) Comprender los efectos de la propia conducta en los demás 2) Clarificación de contingencias, autodevelación y Manejo de Contingencias. Otras formas de trabajar cogniciones en DBT Manejo de Contingencias Teoría Biosocial y Manejo de Contingencias Teoría del Aprendizaje y Manejo de Contingencias Refuerzo Moldeamiento Extinción y explosión conductual Castigo Refuerzo, shaping, extinción y castigo: estrategias de manejo de caso. Consulta al paciente Intervención en el ambiente Grupos de entrenamiento en habilidades para familiares y allegados Reforzar conductas habilidosas Extinguir (retirando refuerzos) y castigar (siendo levemente aversivos) las Conductas Problemas Aprendizaje de Habilidades GEH y terapia individual Todas las conductas pueden pensarse como habilidades y pueden practicarse. ¿Cómo es un GEH? Acuerdo grupal Coordinador y sus funciones Orden y duración de los módulos Estructura El terapeuta individual y las habilidades Generalización: habilidades y coaching telefónico. No se aprende a andar en bicicleta leyendo un libro: práctica, práctica y práctica. Creencias que interfieren con la utilización de las habilidades Refuerzo y habilidades A veces una habilidad simplemente no funciona Este libro no pretende Habilidades Generales Habilidades de Autogestión Habilidades Interpersonales Objetivos de las Habilidades Interpersonales Obtener los objetivos de manera habilidosa Dear Man GIVE y FAST Construir relaciones y terminar con aquellas que son destructivas Caminar por el sendero del medio en las relaciones Regulación emocional Objetivos de las habilidades de regulación emocional 1) Entender y nombrar las emociones Entender la función de las emociones Qué hace difícil regular las emociones Identificar y nombrar emociones 2) Cambiar la respuesta emocional Chequear los hechos Acción Opuesta o Resolución de Problemas Acción Opuesta Resolución de problemas 3) Reducir la vulnerabilidad Acumular eventos positivos y construir maestría Anticiparse Cuidar el cuerpo 4) Manejar emociones extremas Observar la emoción Identificar el punto de quiebre de las habilidades Tolerancia al malestar Objetivos de las habilidades de Tolerancia al malestar Habilidades para sobrevivir a las crisis 1) Stop 2) Pros y contras 3) TIP 4) Distracción 5) Autocalmarse Mejorar el momento Habilidades para aceptar la realidad 1) Aceptación radical 2) Cambiar la mente 3) Buena predisposición y terquedad 4) Media sonrisa y manos abiertas Mindfulness Objetivos de Mindfulness Mente sabia Habilidades centrales “Qué” y “Cómo” Otras perspectivas en Mindfulness Conductas que atentan contra la terapia Orientación hacia los problemas en terapia Anticiparse Rol activo del consultante Conducta que interfiere con la terapia como problema 1) Identificar las CAT 2) Priorizar, elegir de qué ocuparse y qué ignorar 3) Definir la CAT como un problema 5) Generar un plan para cambiar la conducta Conductas que “queman” al terapeuta Poner límites vs. observar límites Objetivos Secundarios 1. Entre la vulnerabilidad emocional y la autoinvalidación Estrategias clínicas para la autoinvalidación 2. Entre la Pasividad Activa y la Competencia Aparente Estrategias clínicas para pasividad activa Estrategias clínicas para competencia aparente Entre las Crisis Implacables y el Duelo Inhibido Estrategias clínicas para Crisis Implacables Estrategias clínicas para duelo inhibido Coaching telefónico Funciones del coaching telefónico Regular las emociones y resolver problemas Sobrevivir a la crisis o resolver los problemas 1) Evaluar riesgo y disminuir disponibilidad 2) Evaluar brevemente la situación problemática actual 3) Validar la emoción 4) Resolver problemas vs. tolerar el malestar 5) Anticipar la recurrencia de la crisis Una emoción interfiere con que el consultante llame al terapeuta Creencias que interfieren con el uso de habilidades durante el llamado telefónico Coaching telefónico y refuerzo El coaching telefónico no es una sesión La función de la familia Anticiparse: Coping Ahead Datos del paciente Plan de crisis El consultante no está dispuesto a practicar habilidades El consultante cuelga el teléfono Estrategias de estilo del terapeuta Comunicación recíproca Comunicación irreverente Estrategias dialécticas Cuatro pasos para implementar las estrategias dialécticas en el tratamiento 1. Adopta y modela una cosmovisión dialéctica 2. Usa estrategias de aceptación y cambio de una manera balanceada 3. Cuando la polarización ocurra, trabaja para conseguir una síntesis 4. ¡Cuando una estrategia dialéctica no funcione, intenta con otra! Técnicas específicas de las estrategias dialéticas 1. Técnica del abogado del diablo 2. Extender 3. Entrar en la paradoja 4. Hacer limonada de los limones 5. Desarrollar metáforas 6. Activar la Mente sabia 7. Aceptar el cambio como parte de la vida Protocolo de suicidio. Crisis y criterios de hospitalización psiquiátrica El problema del suicidio y las intervenciones en salud mental ¿Cuándo realizar LRAMP? Componentes del LRAMP Sección 1. Razones para realizar el protocolo Sección 2. Evaluación del riesgo a. Evaluación del riesgo a largo plazo 1. Factores ambientales 2. Factores relacionados con el individuo 3. Factores de la conducta b. Evaluación del riesgo inminente 4. Factores protectores La historia del porqué Blas piensa como Blas El problema de la ideación suicida no letal Sección 3. Manejo del riesgo suicida Guías generales para una conversación sobre el suicidio Lineamientos para el manejo del riesgo suicida Manejo de crisis suicidas Protocolo de manejo de las crisis 4. Elimina o contradice modelos suicidas 5. Aumenta el soporte social 6. Elimina o reduce eventos y demandas estresantes 7. Reduzca los factores comportamentales de alto riesgo 8. Activa la conducta 9. Bloquea respuestas desadaptativas inmediatas 10. Resuelve el problema actual 11. Obtén compromiso a un plan de acción 12. Resuelve los problemas que podría tener el plan de acción 13. Instruir al consultante para que esté atento a las señales de la crisis 14. Reevalúa el riesgo de suicidio Protocolo y criterios de hospitalización psiquiátrica Compromiso con la vida vs. compromiso con el tratamiento Sección 4. Disposiciones finales El problema del suicido en los adolescentes Conclusiones Equipo de consultoría Aumentar la motivación y las capacidades del terapeuta Adherencia al modelo Sostén Generar un contexto que promueva la autodevelación y la apertura para recibir críticas Una comunidad de terapeutas: acuerdos y compromiso Acuerdos conductuales Acuerdos grupales Estructura de la reunión de consultoría Mindfulness, acuerdos y manejo de llegadas tarde y ausencias Observador Agenda, prioridades y tiempo Consulta al terapeuta Formación continua Supervisión Bibliografía Sobre los autores